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C’est le cas d’Amel une patiente de 25 ans venue consulté pour un problème de vaginisme. Lors de la première consultation, elle expose son symptôme ainsi que les questions qu’elle se pose. Amel indique que lorsque son compagnon tente de la pénétrer, c’est horrible. Elle sent qu’elle est vraiment très contractée en bas et complètement fermée. Pourtant, elle précise que son compagnon est tendre, compréhensif et patient avec elle. Elle dit également que le problème ne vient pas de lui, mais d’elle que c’est elle qui n’arrive pas à contrôler sa peur, même avec la plus grande des volontés. Elle tremble comme une feuille, ses jambes se referment toutes seules, ses cuisses se contractent, son cœur bat la chamade, son visage se crispe, les larmes lui montent aux yeux et elle le repousse. Elle trouve cela totalement irrationnelle, que c’est une peur irraisonnée, excessive et surtout non justifiée. Elle met en avant toutes ces jeunes filles, parfois des adolescentes qui font l’amour sans en faire toute une montagne et n’en sont pas mortes. Donc elle se demande pourquoi chez elle, cette peur est aussi exagérée . Là est sa plus grande question encore aujourd’hui, elle n’a pas de réponse évidente à se donner. Personne n’est au courant dans son entourage, ni amical, ni familial. Et puis, qui comprendraient surtout puisque elle-même ne le comprend pas. Qui comprendrait qu’elle est en couple depuis 3 ans, mariée de surcroît, et qu’elle n’ait jamais réussi à avoir une pénétration normale, avec un homme qu’elle aime pourtant ? Qui comprendrait aussi que son mari ait patienté autant de temps ?

II) Choix de la thérapie la mieux adapté dans ce cas

C’est au cours des premiers entretiens et suivant le contexte du symptôme que l’on peut déterminer qu’elle type de thérapie sera la plus susceptible de fonctionner avec son patient pour le guider sur le chemin de la guérison. Dans le cas présent, j’opterais pour une thérapie cognitivo-comportementales sans aucun doute. Les thérapies comportementales et cognitives sont une thérapie plus dirigée sur le présent et orientées sur les problèmes et les solutions que l’on peut y apporter. Les causes profondes ne sont recherchées que si elles sont utiles à la résolution du symptôme, c’est-à-dire si elles alimentent la souffrance et la plainte actuelle du patient. De ce fait, l’exploration du passé du patient n’est pas le point de départ de la thérapie sauf si le symptôme à ses racines dans le passé du patient bien sur. Avec la thérapie comportementale nous recherchons plus des réponses sur le quand et le comment (quand vais-je décider de m’en sortir réellement et arrêter de vouloir rechercher le parfait, et comment vais-je m’en sortir ?), dans cet apprentissage on enseigne au patient comment utiliser des outils pour arriver à mieux gérer les comportements d’échec, les pensées parasites et les émotions négatives. C’est d’ailleurs dès l’analyse fonctionnelle l’outil de base permettant d’identifier le symptôme dans l’ici et le maintenant tant sur le plan comportemental que cognitif et émotionnel que le patient doit être actif dans l’auto-observation et la compréhension des mécanismes de mise en place et de maintien du trouble. C’est comme ça qu’il peut apprendre l’auto-contrôle de son problème. En tant que sexologue, il est pour ainsi dire de mon devoir de faire preuve d’empathie, d’être chaleureuse, mais aussi de renforcer de manière positive tout petit progrès constaté chez mon patient en discutant avec lui pour créer un climat de confiance entre nous. Cela permet d’établir la définition des objectifs et des hypothèses d’apparition, du maintien du comportement-problème. Les objectifs définis avec le patient sont ainsi mis en pratique entre les séances et validés par l’expérience, au cours d’exercices effectués par le patient lui-même dans sa vie quotidienne. Tout blocage peut modifier le protocole thérapeutique qui sera de nouveau discuté entre le patient et le thérapeute. L’histoire du patient n’est prise en compte que si elle joue un rôle dans la présence du symptôme et dans son maintien. Hors dans le cas d’Amel, après plusieurs entretiens rien ne nous laisse supposer que son problème serait le symptôme d’un traumatisme subit, notamment à travers sa référence sur les jeunes femmes voir même les adolescentes qui ont leurs premiers rapports sexuels ou font l’amour sans en faire toute une montagne. Il me semblerait plus pertinent de prendre en compte plutôt une peur à la fois consciente et inconsciente de la pénétration dû surement à une éducation sexuelle inappropriée ou particulièrement rigide avec une méconnaissance de son propre corps. Il est aussi à noter d’après ses paroles une dévalorisation certaine pour sa personne qui sera aussi à prendre en compte lors de la thérapie.

Il est donc nécessaire avant toute chose lors des premiers entretiens à déterminer l’axe synchronique et l’axe diachronique du symptôme. L’axe synchronique consiste en une analyse du symptôme sexuel dans toutes ses composantes aussi bien cognitives (ce que le patient pense de son trouble), qu’émotionnelle (la manière dont le corps réagit, ce que le patient ressent comme sensation de manière positive ou négative), comportementale (comment se comporte le patient face à son trouble) ou bien encore environnementale (rôle du partenaire, la structure conjugale et familiale). L’axe diachronique lui nous montrera si le symptôme s’inscrit dans l’histoire du patient. Il sera donc important d’évaluer les différents paramètres qui peuvent entrer en jeu pour expliquer l’apparition du problème sexuel à travers les facteurs de fragilisation constituant une base pour l’apparition dans un contexte donné des problèmes sexuels et les facteurs déclenchants qui dans ce contexte, sont représentés par toutes les situations qui vont amener au déclenchement même du symptôme sexuel. C’est pendant cette phase première que le sexologue recherche ce qui peut se cacher derrière le vaginisme de sa cliente soit une cause organique due à une malformation notamment, mais plus fréquemment, le vaginisme relève d’une souffrance psychologique du soit comme je le pense pour la patiente Amel d’une éducation inappropriée ou particulièrement rigide concernant la sexualité, soit d’une identité féminine mal assise par la méconnaissance de son propre corps ou des troubles de l’image corporelle, ou bien encore d’une homosexualité latente ou de traumatismes sexuels antérieurs.

Le patient dans sa demande de traitement exprime sa souffrance. Il va l’exprimer avec ses mots mais aussi à travers son corps. En consultation, il va à la fois dire ce qui le fait souffrir, mais aussi ce qu’il imagine que serait pour lui le seul objectif passible : la guérison, la suppression du trouble et dans le cas d’Amel, son objectif serait d’en finir avec son vaginisme pour avoir une sexualité de couple épanouissante et « normale » avec son mari et surement aussi envisager dans le futur d’avoir des enfants au sein de leur couple. Vivre la vie normale de tous les couples en somme. Il faut quand même faire attention à ce que cette guérison tant espérée et idéalisée par le patient ou le couple restes-en en rapport avec la réalité actuelle du patient ou du couple. Il me semble qu’il serait plus facile pour le patient de mieux appréhender son symptôme et de lâcher prise sur celui-ci si le thérapeute l’aide à entrevoir d’autres éventualités, d’autres choix moins douloureux, plus ouverts, hors caricatures cognitives, comportementales lesquelles sont centrés sur l’efficacité sexuelle.

Comme le problème sexuel, tout comme le patient ainsi que le couple sont en perpétuels mouvements pendant la thérapie, il est important que le sexologue clarifie avec le patient, mais aussi avec son conjoint ce qu’ils mettent dans leurs demandes aux files de la thérapie. De plus on peut constater à travers ces échanges que parfois la plainte du patient n’est pas la même que celle de son compagnon. C’est grâce à une meilleure définition de la plainte de départ et des objectifs que le thérapeute et le patient pourront définir ensemble un chemin thérapeutique progressif qui permettra une meilleure résolution du problème. En cela l’analyse fonctionnelle est essentielle puisqu’elle doit permettre, après les premiers entretiens, de mieux définir à partir de la plainte du patient, la réelle difficulté, le véritable comportement-problème, lui-même permettant de mieux centrer la démarche thérapeutique vers l’objectif défini.

Dans la thérapie que je proposerai de mettre en place avec ma patiente, j’agirai sur les trois axes à la fois avec un traitement à la fois émotionnel, mais aussi cognitif et il va de soi un traitement comportemental conjugal.

À travers le traitement émotionnel, la patiente apprendra à lutter contre la peur, le stress, la panique et l’anxiété qu’elle ressent face à la pénétration pendant l’acte sexuel. Elle apprendra aussi à mieux connaître son propre corps pour revaloriser un son image d’elle-même. Celui-ci lui permettra aussi de développer sa sensorialité. Pour arriver à travailler sur tout cela on devra faire appel à des exercices sur l’exploration corporelle, à la relaxation à travers la sophrologie. Dans le cas d’Amel, la relaxation aura pour objectif premier à lui apprendre à contrôler le relâchement et le contrôle de son tonus corporel, associés aux aspects émotionnels, sensoriels et physique impliqués. C’est à travers une sensibilité aux différents états de tension du corps, pouvant aller de la contraction musculaire extrême à un relâchement total, qu’elle prendra la pleine conscience de son « Moi corporel ». Cela lui permettra aussi d’améliorer les perceptions sensorielles et d’apprendre à préserver son équilibre intérieur. La relaxation permet d’apprendre le « lâcher prise » nécessaire pour atteindre la satisfaction sexuelle. Cela permet aussi de diminuer l’anxiété que l’on peut ressentir avant un rapport sexuel. La relaxation se révèle donc un allié de taille notamment lors d’une thérapie pour soigner le vaginisme.

Dans le traitement cognitif, nous allons plus lutter contre les pensées dites parasites ces pensées qui nous bloquent, nous faisons douter de nous-mêmes, mais aussi faire le tour de toutes les croyances, tabous qui peuvent aussi bloquer la patiente dans son apprentissage sexuel, nous aborderons aussi le développement de son imaginaire, de ses fantasmes. Dans cette partie du traitement, nous aurons recours à de l’information pédagogique pour rectifier l’éducation de base de notre patiente. Nous nous efforcerons lors d’entretiens de démystifier les nombreuses croyances, mythes ou autres principes erronés qu’elle pourrait avoir apprise. C’est aussi pendant cette partie du traitement qu’interviendra la désensibilisation dont nous verrons le fonctionnement plus en détails plus tard.

Le dernier axe concerne le traitement comportemental conjugal. C’est lors de cette partie du traitement, que le problème doit être traité au niveau du couple en luttant contre l’évitement et en développent la communication verbale dans le couple, mais aussi en mettant en avant le jeu des caresses, les échanges sexuels et en restructurant certains secteurs du couple qui on peut souffrir de la situation. Pour cela, il est nécessaire de faire participer le mari pendant cette phase de la thérapie et d’établir avec le couple des exercices sur la gestion de l’excitation sexuelle, de la stimulation orgasmique, de la masturbation, des caresses à travers toute une série d’exercices à réaliser chez eux entre les séances. Comme cité plus haut, la désensibilisation et une étape importante dans la thérapie de la patiente. Elle permet une exposition progressive au stress pour mieux appréhender la situation qui pose un problème. Quand la personne se retrouve face à un problème qui déclenche chez elle un sentiment de peur, d’évitement ou de doute, la personne peut réagir de plusieurs manières sois elle évite la confrontation au problème ce qui fait qu’elle se sent mieux sur une courte période certes, mais cela ne résout pas le problème pour autant. Ou alors la personne peut aussi se retrouver bloqué dans une spiral infernale reproduisant toujours le même schéma d’échec avec une angoisse de l’échec qui ne fait que prendre de l’ampleur. Ou encore la personne tente une approche progressive du problème grâce à la désensibilisation en se donnant des objectifs faciles à réaliser tout en se fixant des étapes intermédiaires entre le rien et le tout. La désensibilisation est une technique progressive qui est faite de petites d’étapes très rapprochées, minimalistes, plus facilement abordable pour le patient pour aller vers le but fixé. Dans la désensibilisation, nous apprivoisons la peur en la découpant en exercices, qui vont du moins angoissants pour le patient au plus angoissant pour cela on définit une grille de valeur cotées généralement de 5 en 5 pendants la phase de désensibilisation en pouvant aller jusqu’à 100 en définissant les exercices du moins angoissant au plus angoissant pour le patient cela fait donc une vingtaine d’exercice à définir et ensuite nous passons à la phase d’exposition où là les exercices seront cotés de 20 en 20 toujours jusqu’à 100 en allant toujours du plus angoissant au moins angoissant pour le patient. Le principal pendant ces phases de désensibilisation et d’exposition c’est que le patient progresse à son rythme, il ne doit pas brûler les étapes pour aller plus vite et ne pas passer à l’exercice suivant si le précédent est toujours source d’angoisse pour lui. Il ne sert à rien de vouloir aller plus vite, de bâcler les exercices car c’est l’échec qui est au bout. Seul le temps peut permettre au corps et à l’esprit d’assimiler et intégrer le but de l’exercice dans la continuité.

En parallèle des exercices de thérapie comportementale, il est nécessaire de faire aussi un travail sur les pensées parasites, les ruminations mentales ou autres scénarios-catastrophes qui viennent polluer les pensées du patient. Pour cela nous devons dédramatiser la situation et faire prendre du recul sur la situation au patient pour ne pas rester enfermé dans un discours négatif stérile. Pour travailler sur les pensées négatives, je me servirais de la technique dite de la triple colonne de Beck pour commencer pour recueillir les émotions et les pensées négatives qui découlent de la situation qui pose un problème puis une fois que la patiente aura rempli ce premier tableau, je rajouterai deux autres colonnes au tableau initial. Une colonne pour les pensées alternatives a nous rapporterons des pensées plus positive, moins dramatique et plus objective concernant le problème en question et dans la cinquième colonne, nous noterons les résultats que la patiente vise, ce qui lui permettra de mieux avancer sur son chemin thérapeutique.

Nous savons déjà qu’il n’est pas suffisant de se concentrer uniquement sur la connaissance des pensées dysfonctionnelles ainsi que la prise de conscience du caractère pathologique de celle-ci pour résoudre un problème sexuel. Il est donc essentiel de rechercher aussi les causes de ces pensées parasites ce qu’elles cachent réellement. Nous devons aussi définir les schémas cognitifs plus ou moins conscients qui sont fondés sur les normes sociales, culturelles, éducatives, religieuses, mais aussi familiales dans laquelle la patiente a évolué cela nous donnera une idée de l’immersion corporel, cognitif, comportemental et environnemental qui a été le sien pour façonner son histoire. Cela constitue la base de véritables empreintes ou schémas inconscients qui vont servir de base à la mise en place des normes sociales, familiales générant ainsi une représentation à travers la parole de ce qu’est la vision de la sexualité, le couple, la famille, le corps, etc.…

C’est en analysant ce discours, que l’on peut comprendre le lien qui peut exister entre la présence des normes sociales et la mise en place d’un discours particulier sur la sexualité et le vécu sexuel et conjugal actuel. Nous pouvons déjà constater, que la patiente à travers les questions qu’elle se pose « elle se demande pourquoi chez elle, cette peur est aussi exagérée . Personne n’est au courant dans son entourage, ni amical, ni familial. Qui comprendrait surtout puisque elle-même ne le comprend pas. Qui comprendrait qu’elle est en couple depuis 3 ans, mariée de surcroît, et qu’elle n’ait jamais réussi à avoir une pénétration normale, avec un homme qu’elle aime pourtant ? Qui comprendrait aussi que son mari ait patienté autant de temps ? » éprouve le sentiment de n’être pas « normal » et ressens aussi un sentiment de honte face à un schéma de sexualité, mais aussi de couple qu’elle est ne remplit pas correctement d’après les critères imposés par la société et son entourage amical et familial. Il a été établi par ailleurs que le choix du conjoint s’effectue en fonction de ses mêmes empreintes normatives et de ses schémas cognitifs. Nous pouvons donc en déduire qu’il y a un véritable lien entre le vécu sexuel, le choix du conjoint, le discours sur l’objet sexuel et les normes ou empreintes familiales.

C’est à travers la connaissance de ces croyances irrationnelles et des distorsions cognitives que nous pouvons reconstruire l’histoire de cet acquis cognitif qui depuis l’enfance va permettre la mise en place d’une réelle représentation cognitive amenant à l’apparition des problèmes sexuels chez certaines personnes.

Il me semble important dans le cas Amel d’avoir recours aux techniques de relaxation pour qu’elle puisse atteindre le lâcher pris qui permet de passer d’un état de conscience ordinaire où nous nous laissons parasiter par notre environnement, à un état de veille qui permet d’ouvrir son imaginaire et ainsi le développer. C’est comme cela que nous pouvons alors laisser notre imagination se m’être à l’œuvre pour créer des scénarios érotiques qui servent de moteur à l’expérience sexuelle et au déclenchement du désir tout en respectant ses tabous et ses désirs. Ces scénarios peuvent se montrer très utiles en certaine circonstance. Ils permettent de se libérer du carcan de la vie quotidienne en toute impunité. Il est parfois nécessaire de faire un réel travail de construction dans l’élaboration du scénario fantasmatique au cœur même des séances de relaxation pour que celui-ci soit vraiment utile au patient.

En résumé la relation qu’il y a entre le patient et son thérapeute est une relation personnalisée, elle demande au thérapeute à la fois de l’empathie et de l’affection pour la nature humaine, mais il faut aussi que le thérapeute se montre inventif dans l’élaboration de la thérapie, qu’il sache y mettre une dose d’humour quand il s’agit de faire dédramatiser la situation au patient et bien évidemment il devra se montrer respectueux. Le thérapeute ne doit pas perdre de vue non plus qu’il n’est pas tout-puissant ou capable de tout traiter. Il a lui aussi ses limites.
Toute thérapie s’établit sur un lien privilégié, une alliance entre le patient et son thérapeute. C’est d’autant plus vrai pour les thérapies cognitivo-comportementales ou la participation du patient est largement demandée à travers les outils, les techniques mais aussi les exercices à effectuer à domicile. Or, tout cela ne pourra être vraiment efficace, que si le thérapeute croît au message qu’il va adresser au patient et que si le patient croît au rôle qu’il doit jouer pour atteindre l’objectif qu’il s’est fixé.

Il est aussi important pour ne pas dire essentiel que le patient tout comme le thérapeute croit tous les deux en leur collaboration, l’un avec l’autre. C’est un contrat moral qui s’établit entre les deux parties pour le bon fonctionnement de la thérapie. Le patient doit devenir acteur de sa thérapie, il doit prendre conscience qu’il a un rôle à jouer qu’il ne doit pas juste rester là à attendre que le thérapeute règle son problème comme par magie cela ne fonctionne pas comme cela. Le thérapeute est expert dans la théorie et le patient lui est expert dans le symptôme. C’est donc bien à deux que le chemin thérapeutique doit être pratiqué l’un sans l’autre n’arriveront à rien autant du point de vue du thérapeute que du patient.
L’étude du symptôme représente un point essentiel pour établir un premier contact avec le patient puisque le symptôme et le patient. Pour mettre en place le premier outil thérapeutique, nous devons déterminer avant tout chose de quelle manière le patient exprime son symptôme. Le premier outil thérapeutique choisi par la dyade thérapeute -patient sera toujours établie en fonction du mode d’expression du symptôme (comportement, pensée, ressenti dans leur corps), ceci permettant de renforcer le lien entre le thérapeute et son patient.

Le thérapeute doit aussi être conscient de ses limites, ses capacités, ses ressources et ses fragilités, tout comme de ses compétences et de ses manques. Il y aura ainsi moins d’attente déçue et peut-être moins d’échecs pendant la thérapie.

Il ne faut pas non plus perdre de vue que quand nous parlons de sexualité, le sujet fait forcément écho en nous-mêmes. Hors parler de sexualité ce n’est pas projeter notre sexualité comme une norme thérapeutique sur l’autre personne. Le thérapeute n’est pas là pour enseigner sa sexualité. Il doit être capable d’accueillir un patient avec à l’esprit une ouverture et une humilité de compétence et de respect, ainsi toutes les informations pourront être exprimées de vive voix sans risque de blesser son patient. Le patient se sentira également partie prenante dans la création du lieu thérapeutique et pourra peut-être passer d’un rôle passif à un rôle actif parce qu’il aura compris la nécessité que cela représente pour la thérapie.

Il est donc très clair que le point de faiblesse principale de cette thérapie est aussi ce qui en fait sa force d’un autre côté. Tout se détermine dans la participation même du patient, s’il n’est pas partie prenante de sa thérapie, s’il ne se donne pas les moyens d’atteindre les objectifs fixés alors la thérapie sera un échec de la même manière que si à l’inverse, il veut aller trop vite en ne respectant pas à la lettre les exercices donnés ou en les bâclant pour passer au suivant plus rapidement. Toute la thérapie repose sur le lien qui s’est créé entre le thérapeute et le patient sur la confiance qui s’est instauré. Bien sûr cette confiance doit être aussi présente dans les autres styles de thérapies aussi, mais pour les thérapies cognitivo-comportementales, elle est essentielle pour ne pas dire primordiale.